安全责任事故协议书_安全责任免责协议书范本

（精选7篇）

在当下社会，协议书起到的作用越来越大，签订了协议书就有了法律依靠。协议书到底怎么写才合适呢？以下是小编为大家整理的（精选7篇），仅供参考，大家一起来看看吧。

1

甲方：____，____岁，地址：____，身份证号：____________________

乙方：____，____岁，地址：____，身份证号：____________________

乙方于________年___月______日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元（大写：_________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后______日内，甲方向乙方支付人民币________元（大写：_________），于____________年________月________日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：____

时间：____年____月___日

乙方签字____

时间：____年___月___日

见证人：____

2

甲方：

乙方：

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与___驾驶的车牌为______货车相撞，致______受伤。_______受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，______已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_________元「大写：___________」由乙方支付;

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币________元。「大写：_________元」。该款由甲方两人自行分配「如何分配与乙方无关」。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查「或治疗」由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字「或盖章」后生效。

甲方「两人」：

乙方：

_____年_____月_____日

3

甲方：住址：「性别，汉族，出生，住，身份证号码为，联系电话」

乙方：住址：「性别，汉族，出生，住，身份证号码为，联系电话」

_____年_____月_____日上午时左右，甲乙双方因小事发生口角，后因_____发生肢体冲突，导致乙方_____受伤，造成_____，送往_____医院救治，现病情已无大碍。甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

1、赔偿金额：

乙方住院期间，医疗费「_____万元」已由甲方支付。现甲方向乙方支付后续医疗费、误工费、住院期间伙食补助费、护理费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费等其他合理费用以及出于人道主义补偿，共计人民币_____万元「大写：_____万元整」，乙方需签写收条为准。

2、乙方收到上诉款项后需把因此次事故而发生的全部票据，包括住院医疗费票据、交通费票据等当场交付给甲方。

3、甲方赔偿乙方以上款项后，乙方与甲方达成谅解。乙方不再追究甲方任何责任，包括刑事责任及民事责任等。乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤一事向甲方要求其他任何费用。

4、付款期限：在甲方取保候审后甲方将上诉款项支付给乙方。

5、甲方按本协议履行后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

6、乙方如违反本协议，则甲方有权要求乙方返还全部款项并赔偿损失。

7、本协议一式两份，自双方签字后生效。

甲方：乙方：

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

4

甲方：_________

乙方：_________

甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、平等协商一致，签订本协议，并严格按照本协议书条款执行：

1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于20______年5月19日在深圳市____________________________________工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤（第2—5指毁损伤）。后甲方及时送往深圳市_______________人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用（含医疗费）。现已愈合出院。

2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款（包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用）共计人民币贰拾万元整（现金付款），以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

4、本协议自签订时生效。

甲方（签字）

乙方（签字按手模）

20______年8月19日

5

甲方：身份证号：

乙方：身份证号：

事故原因：20_____年月__________日甲方驾驶致乙方大腿骨折，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20_____年_____月_____日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金_____元（大写：_____），包括先前已经支付的医疗费用_____元「大写：_____人民币）

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索取赔偿。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的`法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方（签字）

乙方（签字）

20______年___月___日

6

甲方：法定代表人：

乙方：（系号车辆实际所有人，因业务需要登记所有人为）

现双方在合法、平等、自愿的前提下，经甲乙双方友好协商，现对号车辆的安全生产及其他相关安全事故责任的承担达成以下协议：

一、乙方遵守并履行甲方的安全管理规定，并保证对该车辆的所有相关操作人员的资质和安全负责：若发生任何安全事故，所有责任和损失由乙方全部承担；同时对甲方因该事故所受到的损失也一并由乙方承担；

二、乙方遵守甲方的生产管理规定，接受甲方的工作派遣（具体工作量以甲方出具的内部派工单为准）；若甲方发现该车辆及乙方相关操作人员可能存在安全隐患时可停止派工，待排除安全隐患，并待甲方验收合格后恢复派工；乙方对施工质量负责，并对因该车辆导致的质量问题的赔偿责任由乙方承担；

三、甲方派工以该车辆配备的仪器设备作业能力为限；超出该车辆作业能力范围的，乙方可不接受派工；

四、与该车辆相关的生产运行费用由乙方承担，并承担该车辆相关作业人员的有关费用（包括工资、住宿、生活费、资料解释等相关费用）；

五、双方同意按照该车辆创造产值的40%为乙方支付劳务费用，结算后5个工作日之内支付此费用。（具体结算金额以双方留存的内部派工单为准核算，若无派工单确认或双方未共同签字认可的不予核算）；

六、乙方同意甲方不定期对该车辆进行安全检查，并按甲方要求对相关安全问题及时整改，若整改不到位甲方可以停止派工；

七、乙方承诺对该车辆所属相关员工严格管理，同时遵守甲方相关规定，杜绝酗酒、斗殴、私拿别人仪器工具等行为的发生，若违反相关规定自愿接受甲方的处理；

八、该协议一式两份，甲乙双方各执一份，该协议自双方签字后生效。

甲方：

乙方：

见证人：

___年___月___日

安全责任事故协议书7

甲方：

乙方：

为了明确甲乙双方在工作中施工劳务合作过程中应承担的安全责任，经双方协商，达成以下协议。

一、协议内容

1、乙方负责人是该劳务安全生产工作第一责任人，对安全生产工作负全面责任，依照规定承担一切事故责任。

2、服从甲方对施工现场的安全管理。

3、乙方必须严格按照甲方的技术交底和安全交底进行施工作业，对未按技术交底和安全交底施工造成的损失，由乙方承担全部责任。

4、乙方在施工作业中，盲目蛮干，违章作业，违反劳动纪律，违反操作规程给甲方或第三方造成损失的，由乙方承担全部责任。

5、乙方不按甲方要求盲目施工，发生因工或者非因工人员伤亡事故，乙方承担全部责任。

6、乙方发生轻伤、重伤，由乙方承担全部责任。

7、在任何时间，甲方的交通工具可提供乙方使用，若发生交通事故，造成的财产和人员伤亡等事故，由乙方承担全部责任。

二、附则

1、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。

2、本合同自双方签字之日起生效，至本工程劳务合作结束后自行终止。

甲方法人：

乙方法人：

20______年___月___日